あながち間違いで無い

うつの薬を飲んでるとボケるよ。どこかで仕入れてくる情報か、長い人生で見聞きした事実の集積なのか、患者さんが言うことがあります。それが、あながち間違いでは無かったと言うお話。

石原藤樹（六号通り診療所所長）のブログですが、以下はm3.comが無駄な改行を削って(^^)読みやすくしてくれたものを引用です。

　今月のJAMA Intern Med誌にウェブ掲載された、非常に良く使用される抗コリン作用のある薬の、認知症発症リスクについての文献です。抗コリン作用と言うのは、副交感神経に代表される、アセチルコリン作動性神経の働きを抑えるというもので、非常に多くの薬剤がこの作用を持っています。その中には抗コリン作用そのものが、薬の効果であるものもありますし、副作用として抗コリン作用を持つものもあります。

　アセチルコリン作動性神経により、胃や気管支、膀胱などの平滑筋は収縮しますから、胃痙攣を抑える目的で使用されたり、気管支拡張剤として、また過活動性膀胱の治療薬として使用されます。パーキンソン症候群の補助的な治療薬として、使用されることもあります。その一方で、鼻水や痒みを止める抗ヒスタミン剤や、抗うつ剤や抗精神薬は、副作用としての抗コリン作用を持っています。この抗コリン作用は基本的に末梢神経のものですが、脳への作用も皆無ではありません。

　一方で認知症では脳のアセチルコリン作動性神経の障害が、早期に起こると考えられています。そのために、現在認知症の進行抑制目的で使用されている、ドネペジル(商品名アリセプトなど)は、脳内のアセチルコリンを増やす作用の薬です。抗コリン剤はアセチルコリン作動性神経を抑制する薬ですから、これがそのまま脳に働けば、脳のアセチルコリン作動性神経の働きを弱め、認知症のような症状を出すであろうことは、当然想定されるところです。実際に高齢者に抗コリン剤を使用することにより、せん妄状態や、記憶障害や注意力の障害など、認知症様の症状が急性に見られることは、良く知られた事実です。通常こうした急性の症状は、薬剤の中止により回復する、一時的なものと考えられています。

　しかし、高齢者が長期間こうした薬剤を使用している場合はどうでしょうか？　それが認知症の発症に繋がるようなことはないのでしょうか？　この点については、あまり長期間の観察を行なったようなデータが、これまで存在していませんでした。そこで今回の文献ではアメリカにおいて、高齢者の大規模な健康調査のデータを活用することにより、抗コリン剤の長期処方と、認知症の発症との関連を検証しています。

　65歳以上の認知症のない高齢者、3434名を登録し、平均で7.3年間の経過観察を施行。その間に23.2%に当たる797名の方が認知症を発症し、そのうちの637名はアルツハイマー病（疑いを含む）と判断されました。

　この間の処方箋から、抗コリン剤の使用を調査すると、最も使用されていたのは、風邪薬や花粉症、めまいや酔い止めなどとして処方される、抗ヒスタミン剤で、全体の64.8%に当たる2224名が処方されていました。一度でもこうした薬を飲めばカウントされるのですから、これでも少ないくらいかも知れません。

　次に多かったのは、ブチルスコポラミン（商品名ブスコパンなど）のような筋痙攣の治療剤で、45.6%に当たる1566名、3番目に多かったのはめまい止めでした。しかし、過活動性膀胱の治療薬や、抗うつ剤の処方も、少なからず認められました。

　合算の投薬量毎に認知症の発症率を見ると、年齢などで補正した数値として、最も多い3年以上毎日常用量を使用した患者さんにおいては、認知症全体の発症リスクが1.54倍（1.21から1.96）、アルツハイマー病の発症リスクが1.63倍（1.24から2.14）、有意に増加していました。必ずしも薬剤の種別による違いは認められず、用量的には合算で3ヶ月未満ではリスクの増加はなく、それを超えるとやや傾向としては認められ、3年以上で初めて有意になる、という結果でした。

　つまり、65歳以上の高齢者が、3年以上常用量の抗コリン作用のある薬を使用すると、その薬の種別に関わらず、 認知症のリスクの増加が生じる可能性がある、ということになります。これはたとえば2種類のそうした薬剤を使用していれば、1年半でも同様のリスクが生じる可能性がある、という意味合いです。近年使用されている抗アレルギー剤や、過活動性膀胱の治療薬は、神経への選択性が高く、脳への作用は少ないと想定されますが、そこでどの程度の違いがあるのかは、現状では不明です。

　いずれにしても、高齢者における抗コリン作用のある薬を、継続的に使用することは、認知症のリスクになることは、理屈から言ってもほぼ間違いがなく、特に古いタイプの抗ヒスタミン剤と鎮痙剤、そして3環系の抗うつ剤などの、3年以上の持続的な使用は、避けるのが望ましいということは言えると思います。

　他に問題となる可能性があるのは、抗精神病薬の副作用予防として使用されることの多い、ピペリデン（商品名アキネトン）などの長期使用ですが、今回のデータでは、そうした個別の薬剤のリスクについては、実証的なことはあまり言えないと思います。 

 患者さんなど年配の方のおっしゃることには永年の経験からの正しい判断があるのだと、また思わされました。とはいえ、そうじゃないことも多いんですけど(^^;)。

上記引用にあるように、高齢者に抗コリン剤を投与することにより「認知症様の症状が急性に見られることは、良く知られた事実です。通常こうした急性の症状は、薬剤の中止により回復する、一時的なものと考えられています」が、「ボケるよ」の印象を与える一番の原因なんでしょう。でも、それ以上のことがあることが確認された訳です。それから、特定の場所に選択的に作用する、新しい薬剤に問題が無いかどうかは今後の課題だということです。